关于进食障碍

构成、病因和心理治疗方法

作者 | 张菁宸  沕沕  简单心理小伙伴

编辑 |  学渣简小单  

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进食障碍（Eating Disorder）是以进食行为异常为显著特征的一组综合征。

在DSM-5中，进食障碍归于“喂食及进食障碍”（Feeding and Eating Disorders）这一项精神障碍分类中。它包括：异食症（Pica），反刍障碍（Rumination Disorder），回避性／限制性摄食障碍（Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder），神经性厌食症（Anorexia Nervosa），神经性贪食症（Bulimia Nervosa），暴食障碍（Binge-Eating Disorder），其他特定的喂食或进食障碍（Other Specified Feeding or Eating Disorder），未特定的喂食或进食障碍（Unspecified Feeding or Eating Disorder）。

–   进食障碍是什么  

其中，我们比较常见的，并且大家经常谈起的进食障碍是“神经性厌食症”，“神经性贪食症”以及“暴食症”，下面简单介绍：

1. 神经性厌食症是什么？

神经性厌食症的患者会主动的、持续性的、摄取非常少的能量，以至于体重显著低下。他们极度的害怕自己变胖，并且这种害怕并不会因为体重的持续降低而减少，甚至反而会增加。进食障碍患者通常会有对自己的体重或体型的体验障碍，即对自己体型的评价低于实际情况。  

2. 神经性贪食症是什么？

神经性贪食症是暴食和代偿行为（compensatory behaviors）反复循环出现的一种问题。代偿行为，即指通过禁食、过度锻炼、自我引吐，滥用泻药、利尿剂或其他药物等方式预防自己体重增加的行为。

3.暴食障碍是什么？

暴食障碍的主要特征是反复发作的暴食。暴食期间患者进食速度快，吃的多，并且通常伴随着对进食的失控。暴食障碍与神经性贪食症的暴食症状相同，而不同的地方是，患者并未有代偿行为。

–   进食障碍的病因  –

1、情绪性进食（Emotional Eating）

我们吃东西有时不仅仅为了填饱肚子摄入营养，还有可能是为了自我安慰、缓解压力和抒发愤怒。是的，情绪性进食指的就是这种通过吃东西来满足情感需要的行为。但是，心病还需心药医，情感上的空虚寂寞冷也无法简单地用几桶薯片解决问题。搞不好还会威胁到我们的身心健康。

很多研究发现，紊乱的进食行为通常与不科学的情绪调节策略有关。例如暴食症患者通常在体验到极端情绪之后通过过度地摄入食物达到暂时性的情绪舒缓。厌食症患者也面临无法表达自身情绪的问题，因此希望通过过度节食来表达自己内心的愤怒和不安。因此负性情绪的郁结，与负性情绪得不到及时有效的调节，常常是引发进食障碍的原因。

2、扭曲的身体意象（Body Image Disturbance）

身体意象指的是对自己身体的美学认知，例如，自己的体型是否符合大众审美，自己的身材是否对异性有足够的吸引力等等。人们在青春期达到身体发育的第二个高潮，并且第二性征开始凸显。无论是男生还是女生都开始格外关注自己身体的发育，在头脑中逐渐形成对自己体态的认知与评价。这种评价通常受到同伴和家人的影响，主流价值观对某一性别人群的体型推崇，也会对这种自我评价产生重要影响。

-- 图片文字：你不是素描，拒绝厌食（症） --

-- 图片来源：巴西一家模特经纪公司 - Star Models --

随着主流文化和社会舆论对于“骨感美”的推崇，无论男性还是女性都开始逐渐内化这种理想化的体型特征，并以此为参考标准评价自己。

很多进食障碍患者（尤其是厌食症和贪食症）都由于过度内化这种评价标准（Thin-ideal Internalization），而产生对自身体态的不满意（Body Dissatisfaction）从而身体意象发生了扭曲。

研究表明，厌食症和贪食症患者感知到的体形是实际的两倍，这种扭曲的认识进一步加重他们对体形的不满意，带来了节食或是引吐行为的恶性循环。

3、创伤性事件（Trauma）

心理学中的创伤指的是带来内心极度痛苦的事件，一些重大的身体伤害、灾难性的事件或是关系上的冲突都有可能成为创伤性事件，如地震、海啸、战争、亲人离世、性侵、身体虐待、欺凌等等。

不同的人在面对创伤性事件带来的心理冲突时会采取不同的方式，当然，进食障碍也是人们在应对创伤性事件时的一种非适应性方式。

研究发现，童年时期的性侵害、情感虐待、身体虐待以及同伴忽视都可能引发进食障碍的原因，有患者在年龄较小时发病，也有可能在成年期表现较为明显。对于贪食症患者来说，暴饮暴食通常作为一种应对痛苦情绪的自我保护机制。

有时，进食障碍也经常伴随着创伤后应激障碍（PTSD）一种行为。经历过创伤性事件后常常会出现当时情景的闪回现象，使人产生极度的痛苦与无助感。大量摄入食物其实是在逃离对痛苦情绪的体验，焦虑得到缓解，已得到一份暂时的快感。

除此之外，很多经历过身体侵害尤其是性侵害的人，都会对身体产生羞耻感与愤怒感，在这种羞耻感的推动下，毁坏身体的欲望油然而生，伴随着节食、引吐、暴饮暴食，都是在对那个充满厌恶感的身体进行变相的毁灭。因此，由于性虐待产生的进食障碍也会伴随着自我伤害行为。

4、家庭环境因素

在诸多进食障碍的成因中，家庭因素也起着非常重要的作用。

很多研究着眼于家庭情感界限（Emotional Boundary）与进食障碍的关系，发现在家长过度介入和卷入的家庭中，孩子有更大的可能性发生进食障碍。过分亲密的亲子关系模糊了成人与孩子的界限，当孩子寻求个体意识找到自我认同时，会发现很难摆脱家庭的依赖，因此通过控制自己的饮食来树立自我的独立意识，并向父母的约束发起挑战。

还有研究发现进食障碍有时会与家庭的过分保护、完美主义、严格要求、关注成功有关。具体来讲，当父母对孩子报以不切实际的过高期待时，一切孩子想要通过自身努力满足父母的期待。然而当他们无法满足这些要求时，通常选择更容易控制的方面以达到所谓的成功，如保持身材的完美，符合大众的审美标准等等，于是节食和减重行为就这样发生了。  

另外，家庭中的一些病理性行为也会引发进食障碍，如酒精依赖和物质成瘾。婚姻冲突、家庭暴力和离婚也会出现在进食障碍患者家庭中。贪食症患者通过摄入事物来排解家庭不和谐说带来的负性情绪，以及家庭冲突产生的创伤性体验。

5、其他因素

节食行为：人们在节食减肥过程中，体型的变化受到外界环境的正向强化，会更容易加重节食的程度，导致体重有大幅度的降低，对食物逐渐失去兴趣。

5.1 自我意识：进食障碍有时伴随着低自尊，自我贬低和社会拒绝。在消极自我意识的推动下，人们想要通过对身体的伤害来表达愤怒，或者达到自暴自弃破罐破摔的效果。当生活中充满无助感时，也会通过控制饮食来获得掌控感。

5.2 人格因素：高度完美主义和自我批评的人更容易患进食障碍。他们更容易对自己的身材进行挑剔，并对自己体型上的不完美有较低程度的容忍能力，无法接纳个人缺陷，因此更容易采取极端的节食或是引吐行为来维持身材。

5.3 其他心理障碍：患有抑郁症、焦虑症、强迫症的患者更容易患有进食障碍，人们通过进食来排解焦虑感，抑郁症患者缺乏食欲更容易发生节食行为。强迫症的强迫行为中也包括强迫性进食。

1、进食障碍的诊断水平

进食障碍的严重程度及其并发症是决定治疗方式的关键因素。

-- 门诊病人进食障碍治疗（Outpatient Eating Disorders Treatment）：这类患者是患病的最轻等级，只需要每周咨询2-3次心理治疗师或营养专家即可，适用于发病程度较轻的病人。

-- 重度门诊病人进食障碍治疗（Intensive Outpatient Eating Disorders Treatment）：这类型治疗适用于比门诊病人更严重但是仍未失去学习和工作能力的病人。治疗师需要每周对病人进行2-5次的治疗，集中于个体心理治疗、个人营养咨询、焦点小组和家庭治疗。

-- 进食失调治疗（Residential Eating Disorders Treatment）：这类病人需要24小时的医护照料，需要实时监控其健康状况，这类病人通常需要严格的结构化治疗，通常是医学治疗和心理治疗同时进行。

-- 住院/医院进食障碍治疗（Inpatient / Hospital Treatment Eating Disorder Treatment）：这类病人需要24小时的持续看护，需要医学治疗来维持体重在正常水平。

2、在治疗中需要注意什么：

对于进食障碍的治疗也是因人而异的。来访者进食障碍严重程度不同，需要的治疗的方法和需要专业人士配合的程度也有差异。判断来访者目前的情况适合什么层次的治疗，主要是根据医学方面的风险（比如自杀的风险），来访者的身体状况（比如体重），有没有动机去改变，是否能够自己在饮食上调节自己的行为，有无其他精神障碍（比如物质成瘾）。

–   进食障碍的心理治疗  –

1、认知行为疗法

认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy , CBT）是当今心理治疗领域最常见的治疗方法之一，主要关注人们扭曲的思维模式和导致非理性思维的内在信念。CBT将精神动力疗法和行为治疗相结合，通过改变人们的思维方式和情感反应使得外显症状得到缓解，行为得到改变。

 

CBT已经被广泛应用于进食障碍的治疗中，关注患者的认知因素和行为因素。认知因素包括负性身体意象、对体重的过高估计、自我价值感的核心内容、消极的自我评价和完美主义等等。行为因素包括节食、暴食、引吐、自残和测重行为。

CBT可以帮助患者看清楚自己所持的非理性信念，并在不同的阶段打破原有的思维模式，建立新的对自我的评价体系，并且习得健康的进食习惯。

例如在贪食症的治疗中，CBT治疗师会协助患者制定每日的进食计划，严格地测定引吐行为的频次和时间，逐渐延长进食与引吐之间的时间间隔，并明确对食物、体型的错误观念，习得更多提升自我评价的方式。

2、辩证行为疗法  

辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy , DBT）最初用于边缘型人格障碍的治疗，后被广泛用于其他心理疾病的治疗，如进食障碍。“辩证”指的是允许完全不同的两种想法存在，因此在DBT的治疗中，治疗师会帮助患者接纳此时此刻的自己，并充满改变的动力。

DBT在治疗过程中主要包括四个模块：  

-- 正念静观：正念指的是感受此时此刻发生的一切，并用接纳的而不评判的态度对待发生的一切。觉察是一切改变的开始，觉察才能够进一步控制。进食障碍患者的进食行为常常是自动化的不可控的，尤其是在情绪性进食时更无法觉察自己每一次进食或是节食背后的起因在何处。他们也会经常带着评判之心对待自己的身体，对自我有不切实际的期待和评价。因此在正念练习中，患者能够更好地觉察到自己每时每刻的想法和情绪，并且获得一种掌控感。减少情绪性进食的发生，全面地接纳自我。

-- 人际技能：进食障碍患者通常会表现出低自尊和完美主义，又希望讨好他人，因此无法发展出健康完善的人际关系。在治疗中，患者会习得如何用自信地方式达到自己的目的，与其同时，提高自尊和自我价值感，更好地改善患者的人际关系。

-- 情绪调节：进食障碍患者的进食行为通常是被一些负性情绪所驱使，无论是家庭因素带来的压力感，还是创伤重现的焦虑感，改变进食行为成为他们的一种逃避情绪体验的应对方式。在DBT的治疗中，治疗师会帮助患者确认自己的情绪，提高自身对负性情绪的抵抗力，允许负性情绪自然而然地离开自己的身体，减少其对自身的伤害。

-- 痛苦忍耐：DBT疗法的创始人曾说“痛苦和煎熬是人生不可或缺的一部分，他们从不会完全消失或躲避”，然而进食障碍患者通常极度缺乏对痛苦的忍耐能力，因此需要及时的满足来缓解痛苦。 在DBT的治疗中，治疗师会辅助来访者习得更多建设性对于痛苦的应对方式，如自我缓解、转移注意力等，减少冲动性行为，如自残、暴食和引吐等等。

3、家庭治疗

家庭治疗（Family Therapy）提倡从家庭系统的角度解释个体的情绪和行为表现，这种治疗方法普遍应用于青少年进食障碍患者群体。  

在治疗中，治疗师会协助家庭成员发现家庭互动中的沟通模式、冲突解决模式、消极情绪应对模式等等，并且明确每个成员在家庭系统中起到的角色，进而分析进食障碍出现的原因和目的。如孩子出现厌食症其实是为了抵抗父母的过度管教；孩子患有暴食症目的在于消解父母的离婚危机，把父母的注意力从婚姻关系转移到孩子的问题行为上去。

家庭治疗主张任何一个个体的问题都需要从整体系统中寻找原因，孩子的很多行为是“功能性”的，因此需要通过分析家庭结构和互动模式来找到发病根源并进行改变。

4、接纳与承诺疗法

接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）强调对于想法和情绪不评判的接纳，追求有价值的生活目标。

近些年来，ACT被用于对神经性厌食症的治疗中，帮助人们接纳自己的身体意象。例如用想法游行（Thought Parade）的方法，让参与者想象自己的想法被写在卡片上，有一群人在拿着自己的卡片在街上游行，参与者的任务就是观察这些游行的卡片，例如"我很胖"、"我的肚子很大"等等，只要看着就好，不需要相信也不用采取任何行动。这样的练习能够帮助患者不评判地接纳自己与肥胖有关的想法，而不是用盲目地节食来应对这些想法，与此同时，自己依然清醒地知道自己的生活目标是什么，不要被这些想法阻断自己达成目标的努力。  

对于每个人来说，最好的营养其实是那些自己珍视的东西，比如知心的朋友、温暖的家庭和有趣的工作等等，这种疗法的核心在于澄清患者的生活目标和方向，而非被不理性的想法所困扰。

5、正念进食觉察训练

正念进食觉察训练（Mindfulness-Based Eating Awareness Training, MB-EAT）认为过量进食，尤其是暴饮暴食，是调节不良的结果，包括情绪调节、认知和行为调节和生理调节的紊乱。

正念冥想便是在训练患者的注意力，帮助患者提高对自己自动化行为模式的觉察，并且摆脱功能不良的反应。与此同时也帮助患者觉察到更加健康的应对方式。  

在训练中，患者会进行一些"迷你冥想"（Mini-meditation）的练习，让患者能够利用日常生活中的短暂空隙来锻炼自己的觉察力。还有一些与进食相关的引导性冥想，帮助患者用不评判的态度关注自己与饥饿、满足和贪食欲望的感觉、想法和情绪。此外，还加入了身体扫描、自我放松和正念行走等练习，来增强患者对自己身体线索的感知。

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